Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease(COVID-19)
Fasyankes : Puskesmas Kecamatan Tanah Abang
Fasyankes
Identitas Pasien
Informasi Klinis
Informasi Pemeriksaan Penunjang
Faktor Riwayat Perjalanan
Fasyankes
Nama Fasyankes
Tempat Tugas
Nama Pewawancara
Tanggal Wawancara *
HP Pewawancara
Kriteria
- Pilih -
Suspek
Kasus Probabel
Kasus Konfirmasi
Kontak Erat
* Wajib
Identitas Pasien
Nama
NIK
Jenis Kelamin
- Pilih -
Laki Laki
Perempuan
Nama Orang Tua
Tanggal Lahir
Umur (Isi Angka Saja)
Jalan/Blok
RT / RW
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Telepon
Agama *
- Pilih -
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Status Pernikahan *
- Pilih -
belum kawin
kawin
cerai hidup
cerai mati
Pekerjaan *
Informasi Klinis
Tangal Pertama kali timbul gejala
Demam
Pilek
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Batuk
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sakit Tenggorokan
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sesak Napas
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sakit Kepala
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Lemah (malaise)
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nyeri Otot
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Mual atau muntah
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nyeri Abodemen
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Diare
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Lainnya, Sebutkan ..
Kondisi Penyerta
Hamil
- Pilih -
Ya
Tidak
Diabetes
- Pilih -
Ya
Tidak
Penyakit Jantung
- Pilih -
Ya
Tidak
Hipertensi
- Pilih -
Ya
Tidak
Keganasan
- Pilih -
Ya
Tidak
Gangguan Imunologi
- Pilih -
Ya
Tidak
Gagal Ginjal Kronis
- Pilih -
Ya
Tidak
Gagal Hati Kronis
- Pilih -
Ya
Tidak
PPOK
- Pilih -
Ya
Tidak
Lainnya, Sebutkan ..
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau radiologi)
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
ARDS
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Diagnosis Lainnya, Sebutkan ..
Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernapasannya?
- Pilih -
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Jika Ya, Sebutkan ..
Apakah Pasien Dirawat Dirumah Sakit
- Pilih -
Ya
Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir..
Tanggal masuk RS
Ruang Rawat (Rawat Ruang ICU)
- Pilih -
Ya
Tidak
Tindakan Perawatan (Intubasi)
- Pilih -
Ya
Tidak
Ruang Rawat (Penggunaan EMCO**)
- Pilih -
Ya
Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya
Status Pasien Terakhir
- Pilih -
selesai isolasi/sembuh
masih sakit
meninggal
Nasopharyngeal (NP) Swab
Tanggal Pengambilan Nasopharyngeal (NP) Swab
Tempat Pemeriksaan Nasopharyngeal (NP) Swab
Hasil Nasopharyngeal (NP) Swab
Oropharyngeal (NP) Swab
Tanggal Pengambilan Oropharyngeal (NP) Swab
Tempat Pemeriksaan Oropharyngeal (NP) Swab
Hasil Oropharyngeal (NP) Swab
Sputum
Tanggal Pengambilan Sputum
Tempat Pemeriksaan Sputum
Hasil Sputum
Serum
Tanggal Pengambilan Serum
Tempat Pemeriksaan Serum
Hasil Serum
Pemeriksaan Lain
Darah
Tanggal Pengambilan Darah
Tempat Pemeriksaan Darah
Hasil Darah
Serum
Tanggal Pengambilan Serum
Tempat Pemeriksaan Serum
Hasil Serum
Faktor Riwayat Perjalanan
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negri
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Negara
Kota
Tanggal Perjalanan
Tanggal Tiba di Indonesia
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari Area Trnasmisi Lokal
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Provinsi
Kota
Tanggal Perjalanan
Tanggal Tiba di Tempat
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal ke Area Trnasmisi Lokal
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Provinsi
Kota
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek/probale COVID-19
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nama
Alamat
Hubungan
Tanggal Kontak Pertama
Tanggal Kontak Terakhir
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi dan probale COVID-19
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nama (Kontak Erat)
Alamat (Kontak Erat)
Hubungan (Kontak Erat)
Tanggal Kontak Pertama (Kontak Erat)
Tanggal Kontak Terakhir (Kontak Erat)
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui Penyebabnya?
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan?
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Jika Ya, Sebutkan
Apakah pasien seorang petugas kesehatan?
Pilih ..
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat melakukan perawatan pada pasien suspek/probabel/konfirmasi?
Gown
Masker Medis
Sarung Tangan
Masker NIOSH- N95, AN EU STANDRATD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menibulkan erosol?
Pilih ..
Ya
Tidak
Lainnya, Sebutkan
Daftar Kontak Erat Kasus
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Hub. dg Kasus
Alamat Rumah
No HP/telp yang dapat dihubungi
Aktifitas kontak yang dilakukan