Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease(COVID-19)
Fasyankes : Puskesmas Kecamatan Tanah Abang
Fasyankes
Identitas Pasien
Fasyankes
Nama Fasyankes
Tempat Tugas
Nama Pewawancara *
Tanggal Wawancara *
HP Pewawancara *
Kriteria *
- Pilih -
Suspek
Kasus Probabel
Kasus Konfirmasi
Kontak Erat
* Wajib
Identitas Pasien
Nama *
NIK *
Jenis Kelamin *
- Pilih -
Laki Laki
Perempuan
Nama Orang Tua *
Tanggal Lahir *
Umur * (Isi Angka Saja)
Jalan/Blok *
RT & RW *
Desa / Kelurahan *
Kecamatan *
Kabupaten / Kota *
Telepon *
Agama *
- Pilih -
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Status Pernikahan *
- Pilih -
belum kawin
kawin
cerai hidup
cerai mati
Pekerjaan *